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医保政策管理需知

医保门诊管理规定

一、 医保患者就诊时须出示医保卡(《特种病就医证》、《慢性病历本》),医生审核后必须在带照片的医疗本上详细书写病情及用药情况。

二、 慢性病及特殊病种(肿瘤),每月***次就诊必须到病种相关专业科室,例如糖尿病到内分泌科,心脏病到心血管内科,肿瘤到相关手术及放化疗科室。

三、 门诊处方用量:急性病≤7日量,一般疾病≤7日量,中草药≤7日量,长期慢性病及特殊病种口服药量≤15日量,单病种不超过3种药,医院不得提供注射剂,禁止大处方和重复用药,禁止病种诊断与用药和检查不符,按要求规范门诊病历和处方书写,禁止涂改。

四、 门诊定点诊疗:普通门诊(慢性病、特殊病)就医实行定点诊治,石家庄市区参保人员在认定慢性病、特殊病后, 应在参保地经办机构规定的协议医疗机构范围内选择一家,作为本人的定点医疗机构,一定一年内不变。河北省省本级参保人员门诊就医报销无需定点。

(一) 以下人员可以在定点医院门诊就医直接报销:

1. 石家庄市区职工医保普通门诊(慢性病)定点就诊

2. 石家庄市城乡居民医保慢性病定点就诊

3. 河北省省本级(除省异地外)慢性病(特殊病)定点就诊

(二) 以下人员可以在定点医院门诊就医使用医保卡金额,不予报销:

1. 石家庄市区职工医保普通门诊非定点就诊

2. 河北省内异地职工医保普通门诊就诊

(三) 以下人员不支持门诊就医使用医保卡结算:

1. 石家庄城乡居民医保普通门诊就诊

2. 石家庄市辖县居民医保特殊病就诊

3. 河北省内异地居民医保普通门诊就诊。

五、门诊待遇

参保人员在个人选定的定点医疗机构门诊就医,实行个人账户与基本医疗保险统筹基金捆绑支付的报销政策。

①石家庄市医保患者起付标准(支付比例):

1. 企业职工1500元,医保基金报销比例60%,年度限额1500

2. 退休职工1500,医保基金报销比例60%,年度限额2500

3. 公务员1300元,医保基金报销比例60%,年度限额1500,超过限额后公务员医疗补助基金报销比例为90%,年度限额1000

4. 退休公务员1300,医保基金报销比例90%,年度限额20000,超过后,现有个人垫付现金,于次年1——4月份到市医保审核报销。

②河北省医保患者起付标准(支付比例):

(一)个人账户有余额(个人账户无余额)省医保患者医保基金报销比例:

1. 基本医疗保险50%(40%)

2. 4%补充人员50%(40%)

3. 10%补助人员80%(70%)

4. 七方面人90%(96%)

(二)年度内门诊就医,统筹基金支付费用皆有一定的起付标准(个人负担标准):

1. 基本医疗保险400

2. 4%补充人员400

3. 10%补助人员400

(三)统筹基金支付年度限额:

1. 基本医疗保险800

2. 4%补充人员800

3. 10%补助人员2000

4. 七方面人3万

七、 严格按照《河北省基本医疗保险药品目录》的范围用药,合理检查,合理治疗,合理用药,杜绝超限用药。

八、 严格掌握住院标准,对不应收入院者不放宽条件,应收入院者不准推诿。

九、 门诊就医报销流程

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