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医保政策管理需知

医保患者住院须知

1、 医保患者办理住院手续前,先由***诊大夫进行人、证、本核对,并在住院证的左上角写明付款方式(省医保、市医保、公费医疗、自费或其它),签字盖手章后再去住院处办理住院手续,防止冒名顶替; 省市医保患者在办理住院手续时,需出示住院证、医保卡并交纳部分住院押金。住院病区主管护士在测量患者身高体重时再次进行核实并签字确认,防止骗保行为。

2、 住院期间,严格遵守医疗保险管理的有关规定,本着“保证基本医疗、降低费用、减少浪费”的原则,合理用药,合理治疗。严禁串换药品和串换医疗项目。

3、 需要用大型特殊检查特殊治疗项目、贵重一次性卫生材料(1000元以上)和体内置入材料、转诊转院和外检外购者,必须先审批后使用,否则发生的费用,医疗保险基金不予支付。常用体内置入材料包括:心脏起搏器、人工瓣膜、人工关节、人工晶体、各种支架、各种吻合器、各种导管、填埋式给药装置等。

4、 住院发生的医疗费用由个人和医保中心(统筹基金部分)双方共同按比例负担。

①省医保患者个人负担比例(我院按三级医院计算)

基本医疗保险统筹基金报销:

3万元以内 17%(退休16%)

3万—7万元15%(退休14%)

7万—20万元 13%(退休12%)

参加4%补充医疗保险统筹基金报销:

3万元以内 15%(退休14%)

3万—7万元13%(退休12%)

7万—20万元 11%(退休10%)

参加10%补助医疗保险统筹基金报销:

在职 7%(退休5%)

七方面人3%

省级领导个人不负担。

大病医疗保险基金报销:

参加基本医疗保险、4%补充医疗保险人员住院医疗费在基本医疗保险统筹基金报销额达到20万元以后,由大病医疗保险基金继续报销,报销限额为20万元。大病医疗保险基金报销段,住院医疗费个人负担比例为15%,不区分在职与退休;参加10%补助医疗保险人员、七方面人员大病医疗保险年度支付限额以上的住院医疗费,继续按照以上比例报销。

年度内每次住院,统筹基金支付费用皆有一定的起付标准(个人负担标准):

***次住院:

享有基本医疗保险800元

参加4%补充医疗保险800元

参加10%补助医疗保险480元

七方面人无起付线

在此住院:自第二次起,逐次递减20% 最低不少于200元

以下三类异地参保人员在我院住院可以使用社保卡直接结算

1.已办理异地安置的。

2.常驻外地、办理了转诊转院异地就医备案的。

3.因急诊急需异地住院,未办理异地就医备案的。

这类患者住院时由住院处进行“急诊住院申报”备案,如申报通过,出院时使用社保卡直接结算;未通过,出院时使用社保卡现金结算如果想在我院使用社保卡直接结算住院费用,在办理住院时请务必将社保卡交予住院处,否则无法实现使用社保卡直接结算住院。

②石家庄市医保患者起付标准(支付比例):

***次住院:

企业职工1200元(退休1100元),实际报销70%,

公务员1200元(退休1100),年度首次住院起付标准下降200元,实际报销70%

城乡居民医保1500元,实际报销50%

石家庄市城镇职工医保基本医疗保险每年度(统筹基金***高)支付限额为65万元(公务员80万元),石家庄市城乡居民医保基本医疗保险每年度(统筹基金***高)支付限额为50万元,诊治终结后可凭医保卡在医院按规定即时报销。

5、异地医保患者住院就医流程

特别提示:

1) 异地就医备案手续

在异地跨省就医前,先到就医人员参保所在区县社保局或者医保管理机构登记备案:可以是本人,也可是委托人,到社保局或者主管机构服务窗口办理,填写相关的跨省异地就医登记备案表,备案到要准备去就医的医保统筹区。

【注:统筹区就是医保基金实现集中管理,统一使用的那些省市区县。医保统筹区分为省级,地市级,区县级。在区域内定点机构看病就医,按照统一政策规定的方式结算。例如:重庆和北京、天津、上海、海南和西藏自治区等实现了省级统筹。】

统筹区医院查询在全国社保网查询 网址:http://si.12333.gov

2)持卡就医

就医人员本人持社保卡,在省内异地就医直接结算平台与国家联网平台(以下简称“两平台”)范围的定点医疗机构就医,可直接刷卡结算。

3)结算方式

异地就医的职工基本医保、城乡居民医保、职工大额医疗、居民大病医保等报销费用一单结算,但是在结算的时候是有相关的执行方式:

a. 报销的医保目录,执行的是就医地的待遇政策。包括:基本医保药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准。

b. 报销的方式,执行的是参保地的待遇政策。包括:医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等。

4)异地患者是指:辛集市;河北省内除石家庄地区以外的地区(指邯郸、衡水、保定、邢台、承德、唐山、秦皇岛、张家口、沧州、廊坊地区)患者;河北省外患者。

5) a. 参保人如果按照相关规定及时办理了转诊或者异地就医备案手续, 在两平台上

医院就医,发生的住院费用,可以直接刷卡记账,发生的住院费用报销比例与当地一致;b. 不在两平台上的医院就医,发生的住院费用,可以先行垫付现金,然后再回当地向市社保机构申请报销。

c.如果参保人未按相关规定在住院期间及时办理转诊或异地就医备案手续的,报销比例将会降低。(实际报销降低正常报销比例的5%--20%个百分点)

6、 住院期间若对职工基本医疗保险的有关规定或政策有疑问,请及时向医保办咨询。

咨询电话:省、市医保办公室:2047/2268/2066

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