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医保政策管理需知

石家庄市城乡居民医保—特殊规定药品报销管理暂行办法

一、范围

(一)甲磺酸伊马替尼片:格列卫和诺利宁。

(二)尼洛替尼胶囊:达希纳

(三)不含苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等特殊食品(国产)纳入特药管理。

二、待遇

(一)格列卫和达希纳

一个医疗待遇期,包括医保基金支付待遇和无偿供药待遇期。待遇期结束后仍需要使用特药重新按规定申请。

1.医保基金支付待遇(医保支付期):参保城乡居民在本人特药待遇期内,前3个月发生的特药医疗费纳入医保基金支付范围,支付比例为70%,支付特药限额格列卫为51240元、达希纳为80000元。超过3个月或特药限额、年度最高支付限额的医疗费,医保基金不予支付。

2.无偿供药待遇(无偿供药期):在本人特药待遇期内医保支付期3个月后的无偿供药期,按照中华慈善总会的规定,格列卫为9个月,达希纳为12个月。无偿供药待遇由病人向中华慈善总会提出申请,医保基金不再支付此费用。

3.病前低保城乡居民可申请获得中华慈善总会提供的全程治疗无偿供药待遇。

4.在住院期间可以同时享受医保特药待遇。

(二)诺利宁

参保城乡居民需使用诺利宁,经办机构认定后仅限于门诊使用,医保基金支付比例为70%,月支付限额为1843元,年支付限额为22116元。

(三)不含苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等特殊食品

苯丙酮尿症患儿(0-6周岁),服用上述特殊食品及血苯丙氨酸监测费用,医保基金支付70%,年度支付限额14000元。

以上特药超过规定期限、限额的医疗费,医保基金不予支付。特药医疗费纳入城乡居民医保基金年度最高支付限额,但不列入城乡居民大病保险支付范围。

三、享受待遇的资格准入与评估退出

(一)格列卫、诺利宁、达希纳实行资格准入与评估退出管理。

1.资格准入:(1)参保城乡居民需要使用特药,且符合特药的适应症,应填写《石家庄市基本医疗保险特殊规定药品使用备案表》后,持《备案表》及相关材料(具有诊断分期的诊断证明、基因检测、骨髓象病理诊断、影像报告、住院病历等原件或复印件)向参保地经办机构提出申请,经办机构按规定进行资格审核,符合条件的予以备案,并通知参保城乡居民可享受医保特药待遇;(2)参保城乡居民应及时向中华慈善总会提出申请无偿供药。

2.评估与退出:(1)建立特药使用复查评估制度。参保城乡居民享受医保特药待遇期间因病情变化、临床需要等情形,每隔3个月应到责任医师处复诊评估,评估结果以《石家庄市基本医疗保险特殊规定药品使用评估表》形式记录,由参保城乡居民或家属交参保地经办机构;(2)不按规定时限复诊或评估确认不需要服用特药的,下一个医保特药待遇期不予备案;(3)第一个医保特药待遇期内,未获得中华慈善总会无偿供药的参保城乡居民,不再享有医保特药待遇。

(二)苯丙酮尿症患儿(0-6周岁),需服用不含苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等特殊食品(国产),应填写《石家庄市基本医疗保险特药使用备案表》后,持此表及相关材料向参保地经办机构提出申请,经办机构按规定进行资格审核,符合条件的予以备案,并通知参保城乡居民。

四、就医管理

(一)格列卫、诺利宁、达希纳治疗和评估实行责任医师负责制和定点医疗制度。

1.建立责任医师制度

(1)特药责任医师(以下简称“责任医师”)负责对参保城乡居民治疗各个阶段的医疗服务,包括诊断、评估、开具处方和随诊跟踪等,负责为参保城乡居民用药申请給予评估确认,同时协助参保城乡居民办理向中华慈善总会特药援助项目手续。

(2)责任医师在接诊过程中应认真核对医保卡,真实记录病情,并在病历本上详细记录。一次特药开药量控制在30日内。

(3)责任医师具体名单如下:

2.建立定点医疗制度

(1)责任医师所在医院为诊疗和评估的定点医院。参保城乡居民可以在指定的医院选择一家医院的一名责任医师作为本人使用特药的定点医院和责任医师。

(2)参保城乡居民因特殊情况需要变更定点医院和责任医师的,持原责任医师意见向参保地经办机构提交变更申请。经办机构同意后重新备案,方可转入新选定的医院责任医师诊疗。

(二)苯丙酮尿症患儿(0-6周岁),应到指定的定点医疗机构购买不含苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等特殊食品,进行血苯丙氨酸监测。

六、特药费用结算办法

参保城乡居民在参保地医保经办机构备案后,在所定点医院门诊就医发生的医保特药医疗费,现金垫付,每月到经办机构按规定报销。报销时需提供相应的病历资料和药品内外包装盒。住院期间使用特药,可以在门诊取药,不纳入住院医疗费。

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