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疑难病例

多浆膜腔积液原因待查

关键字:多浆膜腔积液、腹胀     

患者男性,26岁,主因腹胀伴腰痛7天入院。现病史:患者缘于7天前无明显诱因出现腹胀,伴腰痛,无发热,无恶心、呕吐,无腹泻,无咳嗽、咳痰,无胸痛,无寒战及周身乏力,无夜间阵发性呼吸困难,无少尿,无关节及肌肉疼痛,无皮疹,无反酸、烧心,自服“四磨汤”等药物治疗,上述症状无缓解,于2天前就诊于我院急诊,考虑“1.多浆膜腔积液原因待查 2.肝功能异常原因待查”,予以“头孢哌酮舒巴坦钠、还原性谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱”治疗,症状无明显缓解,为求进一步治疗而收入我科。既往史:既往发作性右上肢肿胀8月余,未治疗。右侧股总静脉血栓形成病史半年,口服“华法林钠片”治疗,未规律监测INR。个人史、家族史无特殊。

入院查体:T 36.5℃ 神清,双下肺呼吸音稍低。心律齐,腹膨隆,未见胃肠型及蠕动波,右上腹可见静脉显露,腹软,全腹轻压痛,轻反跳痛,无肌紧张,肝脾触诊不满意,未触及包块,叩浊音,移动性浊音阳性,右肾区叩击痛,肠鸣音减弱,双下肢无水肿。入院时辅助检查:血常规:WBC 11.70 X109/L。凝血常规:PT:46.9s,PA:16%,INR:4.23,APTT:41s,APTT-R:1.43,Fib:3.04g/L。术四正常。血沉:12mm/h。生化全项:心肌酶:hsCRP 107.7 mg/L,LDH 240.0U/L;肝功能:TBIL17.26umol/L,DBIL 7.76umol/L,TP 49.8g/L,ALB 31g/L,ALT 228.6U/L,AST 188.9U/L,TBA 31umol/L;肾功能:UREA 1.97mmol/L,CREA 62.2umol/L;电解质:K 3.29mmol/L,Na136.5mmol/L;血脂:CHOL 1.65mmol/L,TG 0.51mmol/L。腹水常规:外观:淡黄透明,总细胞:410x10^6/L,白细胞:300x10^6/L,单核细胞比率90%,多核细胞比率:0%。李凡他试验:阳性。腹水生化:LDH87.2U/L,TP:26.1g/L,ADA:5.4U/L,GLU:5.71mmol/L。免疫球蛋白:IgG:7.09g/L↓,IgA:3.04g/L,IgM:0.89g/L。补体:C3:0.89g/L,C4:0.19g/L。全腹+盆腔CT(我院急诊):1.大量腹水、盆腔积液,原因待查;2.肝Ⅳ-Ⅷ段见条状高密度影,CT值约58Hu,考虑血管影,必要时增强;3.腹主动脉周围、肠系膜走行区多发淋巴结,较大者短径约0.83cm;4.双肾周渗出性改变;肠系膜、腹腔内渗出性改变;双肾周筋膜及腹膜增厚;5.右肾周、前腹部多发迂曲条状影,迂曲血管?腹主动脉周围可疑迂曲血管;6.双侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全,右侧为著;少量心包积液。以上建议增强扫描进一步检查。腹部超声(2020-05-16,我院急诊) 1.肝回声增粗-请结合临床;2.胆囊壁增厚;3.腹水;4.胰、脾、双肾未见占位性病变。

初步诊断:1.多浆膜腔积液原因待查2.急性肝损伤原因待查 低白蛋白血症3.右股总静脉血栓形成

入院后给予低盐软食、记24小时出入量、头孢甲肟抗细菌治疗、异甘草酸镁、还原型谷胱甘肽 保肝间断输注血浆及人血白蛋白;完善相关辅助检查:肝炎筛查、AMA及铜蓝蛋白未见异常;胸部CT:1.右侧大量胸腔积液伴邻近肺组织不张;左侧少量胸腔积液;2.腹腔积液;3.右肺尖肺大泡;4.两侧腋窝淋巴结无明显肿大;腹部增强CT:1.肝脏稍增大,肝实质灌注不均伴肝右叶低密度区,肝静脉未显影,建议除外布加综合征。2.腹主动脉周围、肠系膜走行区多发淋巴结,较大者短径约0.8cm;3.右肾周、前腹部及腹主动脉周围多发迂曲血管;4.大量腹水、盆腔积液;双侧少量胸腔积液,右侧为著,右侧邻近肺组织膨胀不全;5.少量心包积液。芯片癌检:CA125 305.02KU/L↑,余未见异常;风湿四项:CRP 74.19mg/L↑,余未见异常。ACL、自身抗体、ANCA:阴性。免疫球蛋白IGg 6.99g/L↓,余未见异常。补体正常;超声相关检查大致正常。系列:人巨细胞 病毒、单纯疱疹病毒Ⅰ型、EB病毒均未见异常。γ干扰素:未见异常。PPD试验+;心脏彩超,心肌酶;垂体六项、甲功+TGAb+TRAb:FT3:2.95↓,余未见异常。皮质醇、尿常规、肝肾功能:大致正常。

经过全院会诊后建议:头孢甲肟、左氧氟沙星抗感染;还原型谷胱甘肽、异甘草酸镁保肝;停华法林,调为利伐沙班;间断输血浆及人血白蛋白;呋塞米、螺内酯脱水;完善肝脏增强静脉成像(CEMRV):1.肝肿大,肝实质灌注不均,肝静脉、下腔静脉及双肾静脉、髂静脉增强及延迟均未明确显影,考虑血栓所致,伴腹壁、双肾周、前腹部、胃底食管旁及腹主动脉周围多发侧支血管形成,请结合病史;2.腹主动脉周围及肠系膜间隙散在淋巴结;3.双肾稍肿大,右肾强化程度较对侧稍减低;4.大量腹水;两侧胸腔积液,伴邻近肺组织膨胀不全。易栓症及PET-CT 未查。电子胃镜1.食管溃疡(患者凝血功能差,未取活检)2.食管静脉显露 3.反流性食管炎(LA-A)4.慢性非萎缩性胃炎。双肾动脉超声:血流未见异常。双肾静脉超声:血流未见异常。肝静脉超声:1.肝静脉中支,右支闭塞?2.肝静脉左支血流通畅。

患者经过治疗后腹胀、腰痛较前减轻,无发热,未诉特殊不适。

出院诊断:1.布加综合征 急性肝损伤 低白蛋白血症 2.右股总静脉血栓形成

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