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疑难病例

D乳酸酸中毒病例

患者彭XX,女性,52岁,汉族,已婚,退(离)休人员,河北省石家庄市人。主因发现肾功能异常4个月,间断胸闷气短伴双下肢水肿10天入院。患者于4个月前体检发现肾功能异常,时测肌酐353um01/L,无双下肢水肿,无肉眼血尿,无尿频、尿急、尿痛,未注意尿中泡沫增多,无明显尿量减少,无腹胀、腹泻,无恶心、呕吐. 1月前患者出现乏力症状,伴头晕、纳差,就诊于我院肾内科门诊查:肌酐843.2umol/L,尿素28.15mol/L,Na139.1mmol/L,K3.86mmo1/,Ca2.25mol/L; 10天前患者无诱因出现胸闷气短,伴夜间不能平卧,伴双下肢水肿,伴纳差及乏力,伴颜面水肿,无胸,偶有咳嗽,无咳痰,尿量减少,尿量约400-500m1/天,不规律应用呋塞米片,效果欠佳,现患者为行进一步治疗而来我科。既往高血压病史2年,最高150/100mmHg,目前口服阿尔马尔 1粒 2/日,血压控制不祥。12年曾因肠系膜瘤行肠切除术,之后每日大便1-2次;20年前因意外致双耳听力下降。否认糖尿病病史、否认冠心病病史,否认肝炎、结核等传染病病史,否认外伤史,有输血史。否认药物及食物过敏史,预防接种史不详,系统回顾无特殊。入院查体:T 36.5℃,P 69次/分,R18次/分,BP145/93mmHg。神清,贫血貌,颜面及眼睑水肿,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心率69次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性。双肾区无叩击痛。双下肢中度指凹性水肿。辅助检查:血气分析(入院即刻):PH7.23PC0229.8 mmHg Na13lmol/L。入院后于2021.12.31给予颈内静脉留置带涤纶套带隧道导管,术后导管位置可,血流可满足透析需求,给予盐酸特拉唑嗪片、酒石酸美托洛尔片、苯磺酸左氨氯地平片、缬沙坦氨氯地压,双歧杄菌四联活菌片调节肠道菌群,骨化三醇胶丸治疗肾性骨病,百令胶囊、尿毒清颗粒保肾,碳酸氢钠片纠正酸中毒,罗沙司他胶囊、蔗糖铁、红细胞纠正贫血,输注血浆提高胶体渗透压,输注丙球提高免疫力,补充白蛋白,行床旁血滤、血液透析及血液透析滤过治疗。经治疗患者胸闷气短好转。患者自2021-01-16起出现精神症状,间断出现兴奋,话语多(有自主和非自主),夜间较亢奋,头晕、视物旋转、视物成双及步态不稳,予以血液透析滤过、床旁血滤,匹多莫德口服液提高免疫力,丙球封闭病毒。于1-31患者昏迷,查头颅CT:与2021-01-24比较:1.右侧额叶小斑片状稍低密度影,较前无明显变化;2.轻度脑萎缩,同前;3.所括副鼻窦炎症;余大致同前,未见明确新增病变,建议必要时MRI进一步检查。行床旁血滤治疗后,患逐渐清醒。全院会诊考虑为D乳酸性酸中毒,给予禁食水,后逐步改为低碳水化合物饮食,补充B族维生素及脂溶性维生素,补充维生素K1,后患者未再有神经精神症状。住院期间,患者血小板降低,考虑为肝素相关性血小板减少,给无肝素透析,枸橼酸钠封管。复查:血小板计数:106*1029L:患者病情好转,予以出院。

诊断:1.慢性肾衰竭 尿毒症期 慢性肾小管间质病变 高草酸肾病 代谢性酸中毒 D乳酸性酸中毒 肾性贫血 肾性骨病 2.肠系膜肿瘤切除术后(部分小肠及右半结肠切除) 短肠综合征 低钠血症 3.肝素相关性血小板减少 4.高血压2级 很高危 5.低纤维蛋白原血症 6.营养性贫血 7.子宫腺肌病合并肌瘤 8.双侧耳膜穿孔。

鉴别诊断:1.代谢性脑病,是由代谢障碍性疾病、系统性疾病或功能衰竭引起的内环境紊乱而导致脑功能紊乱的一组疾病。表现为定向力障碍、精神行为异常、意识障碍等。此患者规律血液透析,肌酐及尿素氮水平均不高,且行床旁血滤后症状缓解不明显,仍间断发作。2.脑血管疾病,临床上以急性发病居多,多为中、老年患者,表现为半身不遂、言语障碍等,一般分为缺血性和出血性两类,影像学检查有助于诊断此类疾病。

治疗:给予禁食水,后逐步改为低碳水化合物饮食,补充B族维生素及脂溶性维生素,补充维生素K1,后患者未再有神经精神症状。住院期间,患者血小板降低,考虑为肝素相关性血小板减少,给无肝素透析,枸橼酸钠封管。复查:血小板计数:106*1029L:患者病情好转,予以出院。

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