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疑难病例

一例多发转移晚期宫颈癌患者的治疗过程

关键字:宫颈癌 放疗     

患者张某某,女,53岁。主因左臀部疼痛2月余,确诊宫颈癌1周于2020-09-11入院。

2020-9患者因臀部疼痛就诊于我院疼痛科门诊,髓关节CT:1.左侧坐骨支及邻近耻骨下支骨质破坏,伴软组织肿块(约4.6cmX6.8cm),考虑恶性可能性大;2.子宫颈区可疑增厚,建议进一步检查除外肿瘤性病变;后就诊于我院妇科门诊,查体发现阴道上1/2硬,宫颈呈菜花状,增大破溃,右侧结节状肿物达盆壁,左侧结节状肿物似未达盆。查阴道超声示:宫体下方探及大小约4.99×5.68×4.4cm低回声区。并行宫颈活检,病理诊断:浸润性鳞状细胞癌,为进一步治疗住我科。

入院后完善各项检查发现两肺多发结节影,大者位于右肺下叶基底段,大小约2.5×1.9cm,考虑转移瘤(如图1所示)。脑MR、颈部CT、腹部CT均未见转移。

图1 肺部多发转移
图1 肺部多发转移

盆腔MRI显示,宫颈癌伴左盆壁肌肉(闭孔区域为著)、左侧髋臼-坐骨及盆腔淋巴结多发转移。宫颈病变大小5.2×4.0×5.6cm。左盆病变5.2cm×7.46cm(如图2、3所示)。

图2 宫颈巨大肿物
图2 宫颈巨大肿物
图3 左侧盆腔巨大肿物侵犯左侧骨盆
图3 左侧盆腔巨大肿物侵犯左侧骨盆

全身骨显像示:左耻骨及左坐骨显像剂浓聚,考虑溶骨性改变(如图4所示)。

图4 左侧骨盆骨破坏
图4 左侧骨盆骨破坏

诊断:1、宫颈鳞癌IVb期侵及左耻骨及左坐骨;2、多发肺转移;3、癌痛(左臀部)8分(重度);治疗:根据诊断,仔细分析患者病情,依据国内外权威指南,经全科讨论制定了综合的且有针对性的个体化治疗策略:

1、患者伴有重度癌痛,显著影响睡眠、进食、情绪和日常生活,因此首先用药物规范治疗癌痛,力争24小时内缓解疼痛;

2、患者已发展至宫颈鳞癌IVb期,肺部有多发转移,因此应以全身系统治疗即药物治疗为主;根据NCCN指南及全科讨论意见,选择含铂双药方案化疗,初定4周期,期间根据疗效评估结果决定是否调整治疗方案;

3、患者因病变侵及毗邻骨盆骨致重度疼痛,为控制疼痛且避免宫颈局部癌灶进展可能出现的并发症,给予盆腔局部病变区域放疗。

制定治疗方案后立即开始治疗:

1、给予止痛治疗,监测疼痛变化,随时调整用药。

2、化疗

3、盆腔外照射放疗+后装内照射放疗

实际治疗实施情况:

先尽快缓解癌痛,让患者能放松休息、稳定情绪、恢复体能状态,按照国际癌痛治疗原则按疼痛性质强度给药盐酸羟考酮缓释片20mg 口服 q12h,1小时后疼痛渐缓解(评分3分,轻度疼痛),可安静入睡和正常饮食,情绪放松。

放疗:盆腔外照射放疗(如图5所示),中后期复查示病变消退明显,加入了后装治疗(内照射)

图5盆腔外照射治疗靶区
图5盆腔外照射治疗靶区

同步2周期化疗并完成辅助化疗,期间给予唑来膦酸抑制骨质破坏。

放疗开始2-3周疼痛完全缓解(评分0分),停用止痛药。

2020-12-21(放疗结束4周)复查

查体:阴道通畅,粘膜光滑。宫颈萎缩,表面光滑,无明显空洞、破溃等,未触及明显硬结。

肺CT:原两肺结节多发结节,大部分较前消失(如图6所示)。

腹部MR:1.宫颈原发病变明显缩小,本次已未见明确肿块;盆壁左侧肿物大小同前,坏死明显,异常信号减弱(如图7所示)。

图6肺部转移瘤大部分消失
图6肺部转移瘤大部分消失
图7宫颈及盆腔巨大肿物均明显缩小、坏死
图7宫颈及盆腔巨大肿物均明显缩小、坏死

化疗结束复查病情稳定,也未出现新发病灶。患者仍在定期随访当中。

结语:

宫颈癌是危害妇女健康的重要疾患之一,据2018年统计全球新发病例569,847例,是严重危害女性身体健康和生命安全的疾病。根据美国NCCN指南、ASTRO临床实践指南、中国子宫颈癌诊断与治疗指南I-IV期宫颈癌均有放疗指征,其中早期患者放疗疗效与手术相当,局部晚期患者则以放疗作为主要根治手段。放疗在综合治疗手段里占据重要地位。对于局限于宫颈或仅仅侵犯部分阴道组织的早期宫颈癌,手术治疗和放射治疗的病人存活5年以上的比例和没有复发的比例近似。接受手术治疗的病人严重并发症的发生率为28%,而接受放射治疗的病人仅有12%的病人出现严重并发症。因而,对于局限于宫颈的早期的病灶,放射治疗可以取得很好的治疗效果,并且毒副作用更为轻微。且宫颈癌治疗疗效与临床分期密切相关,早诊早治是宫颈癌治疗的重要因素,但宫颈癌整体治疗效果较好,不少晚期患者经认真规范治疗也可获得较好疗效。

本例为一经发现即为广泛肺转移的晚期宫颈癌患者,治疗以化疗为主,因解决局部疼痛并避免发生癌症并发症实施放疗,经规范综合治疗,疗效显著,这是晚期宫颈癌放疗的一个很好例证。(刘春梅)

河北医科大学第二医院放疗科将竭尽全力为患者提供帮助!

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