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疑难病例

漫谈立体定向放疗技术

——暨晚期巨大小细胞肺癌病例一例

关键字:立体定向放疗技术     

什么是立体定向放疗?

立体定向放疗,是指针对肿瘤一次或数次大剂量放疗,实现精准彻底的毁损性打击,而且肿瘤组织在受到超高剂量致死性照射的同时,周围正常组织受照剂量很小,其效果像手术切割一样,杀死肿瘤组织,保留正常组织,因此俗称为“刀”,比如传统放疗技术的所谓“X-刀”、“伽马-刀”,现代放疗技术中更为精准、功能更加强大的“速光刀”、 “托姆刀”“赛博刀”等等,虽技术不同,但都是基于此原理实施的放疗技术。更形象一些,如果把病灶中心比作靶心,病灶的边缘恰好在10环处,放射剂量由10环向外递减。10环以内接受的是100%的剂量,8环及以外的地方就已经只剩60%以下的剂量了,而10环和8环之间的距离只有短短6-7毫米。你可以想象得到,X射线就像把锋利的刀把肿瘤剜除,“快、准、狠”。

和传统设备的技术相比,现代放疗设备立体定向放疗技术在精准度提高、智能化程度提高的基础上,进一步整合了各种保证精准的辅助功能。比如我院的美国瓦里安旗舰机型TrueBeam STX “速光刀”,可开展影像引导下的头部及体部立体定向放疗(IGRT),同时具有快速容积弧形调强放疗、呼吸门控四维放疗、电磁追踪容积弧形调强放疗、体表追踪探测引导放疗等先进技术。而另一台高端设备Tomo Therapy ,即“托姆刀”,因有独特的螺旋断层放疗技术,可360旋转逐层扫描式放疗,其立体定向放疗技术具有高适形度和精确的剂量调整优势,对于体积大、正常组织保护要求高的肿瘤以及需要一次性多病灶等复杂情况的立体定向放疗的患者,“托姆刀”均能提供完美的肿瘤放疗解决方案,从而达到更好的肿瘤控制与治疗效果。

立体定向放疗优势大大超越传统调强治疗

1.立体定向放疗与常规放疗有什么不同呢?

常规放疗的剂量通常是在几周的时间内以相对较小的剂量每周5次,分次照射,一般5-6周完成,而立体定向放疗通常在1-2周内完成,单次剂量高、疗程短,肿瘤杀伤力大(疗效好),周围正常组织剂量低(安全)、疗程短(省钱)。

2.经常听说的“SRS/SRT,SBRT ”是什么意思?

它们统称为立体定向放疗,治疗原理相同,但还是有细微差别的,分述如下:

立体定向放射外科(SRS)/立体定向放疗(SRT):是指针对颅脑肿瘤的立体定向放疗。 “SRS/SRT”

SRS(Stereotactic Radiosurgery),即立体定向外科:是一次性的大剂量照射肿瘤,比如传统的伽马刀,需要将颅骨用钢钉固定,为避免多次有创手术,因此需要一次完成;但现代放疗设备,比如速光刀的STX机型,其拥有的2.5mm多叶光栅不但将精准度提高到了足以一次完成的程度,同时还拥有各种辅助技术进一步保证精准、消除误差,包括电磁追踪、体表追踪、影响引导等等,这是传统伽马刀和X-刀所无法比拟的!

SRT(Stereotactic Radiotherapy)是在SRS基础上的变通,对于瘤体偏大患者,单次大剂量放疗周围正常组织的损伤的风险较大,将放疗分为数次,比如3次-5次或更多,既保证疗效又保证了治疗的安全性,而且研究发现,对于从疗效来说和SRS相当甚至更有效,因为正常组织安全,可以照射更大剂量。目前,SRT的应用越来越广泛。

SBRT(Stereotactic Body Radiotherapy): 针对体部肿瘤的立体定向放疗,是指某些体部肿瘤,如常规放疗效果差、且条件允许可以实施每次照射剂量较大、次数较少的立体定向放疗(SBRT),部分体能状态差或高龄等难以坚持较长疗程的患者也可以选择SBRT以缩短疗程。SBRT的适用范围很广,常应用于肺、肝、胰腺、前列腺、骨、淋巴结等器官和某些头颈部肿瘤的放疗。比如,较早期肺癌、肝癌应用SBRT能达到与手术相当的疗效,而且无创伤、无疼痛。尤其是对高龄、伴有较严重的心脏病、肺功能差(肺大泡、弥散性肺气肿等)、病灶虽小但十分临近重要脏器,或其他复杂的内科疾病等无法耐受手术或拒绝手术的患者优先选择立体定向放疗。随着放疗技术的发展和医学研究的进步,原来不能实施SBRT的患者,比如过认为是SBRT禁忌的中心型肺癌也可选择SBRT,高效、安全、疗程短。

总之,立体定向放疗比常规放疗的时间短、对肿瘤杀灭更为彻底,因此治疗效果好,同时保证正常组织的安全。

这里介绍一个灵活运用立体定向放疗的范例,同时用到了SBRT和SRT,让患者起死回生。目前患者放疗后近2年,免疫治疗维持中,一般情况好,无复发,生活状态如常人。

患者女,49岁。确诊为晚期小细胞肺癌3个月,在外院行3周期化疗后,不料竟没有效果且肿瘤还出现快速进展,巨大肿瘤占据左侧胸腔一半还多,致使患者胸闷、喘憋严重,需要吸氧方能稍缓解,患者于2019-9月入我科。PET-CT(2019年9月)示:左肺巨大肿物及左肾上腺肿物,均考虑肿瘤。

依据临床资料和辅助检查结果,诊断为:1、左肺小细胞肺癌 局限期(T4N0M0)化疗后进展;2、左肾上腺转移;患者KPS评分 70分,PS 评分 2分,疼痛评分0分。

全科查房时分析病情并制定放疗计划,患者为左肺小细胞肺癌 局限期(T4N0M0)化疗后肺部肿瘤快速进展且出现左肾上腺转移,喘憋严重、KPS 70分。应以药物治疗为主,但是①患者之前药物治疗失败,且因肿瘤巨大胸闷气短症状较重,需通过放疗迅速控制肿瘤,改善症状;②虽然出现血行转移,但仅有左肾上腺转单一转移灶,研究证实同时对于寡转移放疗能提升疗效;③全身治疗仍是主要方法,鉴于之前的化疗失败,应更换方案继续化疗,但患者目前体质虚弱、KPS评分70分,等待放疗起效、情况改善后酌情开始,同时待放疗结束2周后连用免疫治疗(因瘤体巨大、放射性损伤风险大,如同时连用免疫治疗如发生免疫相关性肺炎对患者可能是致死性打击)。

同步放化疗:肺内巨大肿瘤,为使放疗快速起效、肿瘤尽早缩小、减轻喘憋症状先给予4次大剂量治疗( 6Gy/次),后行15次较大剂量SBRT(3Gy/次),左肾上腺转移灶也是SBRT,为45Gy/15次(3Gy/次)。治疗期间发现左侧额叶新增一转移瘤,又做了脑转移瘤的SRT,为54Gy/18次(3Gy/次)及全脑照射36Gy/18次(2Gy/次)。

放疗过程中瘤体缩小迅速,症状改善,体质好转,开始同步化疗。并在放疗后改为化疗联合免疫治疗。

放疗计划:

A. 左肺肿物
A. 左肺肿物
B.左肾上腺转移瘤
B.左肾上腺转移瘤
C.脑转移瘤
C.脑转移瘤

治疗效果评估:

A. 肺部肿瘤基本消失
A. 肺部肿瘤基本消失
B.肾上腺转移瘤消失/脑转移瘤全完消失
B.肾上腺转移瘤消失/脑转移瘤全完消失

(杨玉)

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