医保政策管理需知

医疗保险及离休人员定点医疗的管理办法

1、参保职工及离休干部在门诊就医时需持医疗保险本、IC卡;离休干部需持专用门诊病历本到挂号室划卡、挂号。

2、就诊时接诊医生要认真核实人、证、本一致后再进行诊治,用专用处方开方并严格书写门诊病历。

3、用药原则

严格遵守医疗保险及离休干部用药目录的规定,先一般,后贵重;先国产,后进口的原则。一次处方量:急性疾病≤3天量,常见疾病≤7日量,长期慢性疾病及特殊病种口服药量≤15天量,中草药≤7天剂量,处方书写要求写明剂型、剂量及用法。严禁开具非“准”字药品及“健”字药品,如有特殊需要,请使用自费处方并向其说明。

4、 大型检查治疗项目审批制度

大型检查治疗如CT、ECT、MRI、安装人工器官、脏器移植以及单项治疗检查项目等(省医保1000元以上、离休干部500元以上、市医保12项)由医师填写申请单,科主任签字,到院医保办公室审核盖章,上报省、市医保中心(省公费医疗办公室)审批后方可使用。

5、参保职工和离休人员住院期间要严格执行医保及公费医疗的有关管理规定。因病施治,合理检查,合理用药严格控制费用,出院病人带药不准超过门诊用药规定。

6、转诊、转院及外检外治审批制度。

原则上不办理转诊、转院及外检外治。特殊需要时,转诊、转院由转诊科室副主任医师以上人员提出建议并填写转诊转院申请单,科主任签字,到医保办审核盖章后,报市医保中心审批。转诊、转院去外地者仅限于北京、天津、上海市级医院及卫生部署医院。

7、参保职工住院床位费不超过45元/天,重症监护室(ICU)不超过100元/天,离休人员床位费不超过100元/天,副厅以上人员不超过150/天。床位费超标部分费用自理。

8、医保办根据具体考核标准,每月对临床科室的门诊处方、出院病历及服务质量进行督察、检查、评分。每月的考核结果于当月奖金挂钩。省市医保中心每月抽查一定比例出院病历,对违规者进行处罚,我院对于被扣减的款项要适当与责任人挂钩,视其情节将给予相应的经济处罚。

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