救死扶伤，“镜艺”求精！近日，一名76岁老年男性患者，主因间断上腹痛伴发热1月余入院。CT示胆总管末端-壶腹区多发结石，血淀粉酶：934U/L。初步诊断为：急性胰腺炎，胆总管结石伴胆管炎。患者既往心肌梗死病史，入院时存在心衰、贫血、低蛋白血症及电解质紊乱、低钾血症。入院后给予积极检查及治疗，准备择日ERCP术。住院期间患者突发室颤，查血气示代谢性酸中毒、高乳酸血症，紧急行床旁心肺复苏、气管插管、电除颤，经积极抢救后复律，转入重症医学科。

转入重症医学科后，继续给予气管插管、呼吸机辅助呼吸等生命支持，积极控制感染、纠正酸碱平衡及电解质紊乱，维持血流动力学稳定。经床旁心脏超声显示存在二尖瓣后叶脱垂，再次使患者病情雪上加霜。但患者仍存在化脓性胆管炎导致的重度感染及胆源性胰腺炎，若不解决结石导致的梗阻，将难以达到理想的临床治疗效果。但考虑病情复杂且危重，无法在内镜室行常规ERCP术。胆胰内镜外科侯森林主任、张立超副主任医师、于廷廷主治医师与重症医学科佟飞主任、王霞主任医师、陈慧主任医师、张曼莉副主任医师、麻醉科安波主任医师等一起充分评估患者病情，与患者家属反复沟通交流，最终决定行床旁急症无X线ERCP取石手术。

手术操作过程顺利，胆管插管成功后，进入IDUS（导管内超声）见胆管内多发强回声，确定结石位置及大小后，应用取石网篮及取石气囊将结石取出，再次置入IDUS确认胆管内无结石后，置入鼻胆管引流炎性胆汁。

患者术后恢复情况良好，于术后第一日拔除气管插管，术后第二日转回普通病房，术后第五日复查血常规、肝功能等均在正常范围内，拔除鼻胆管出院。

胆结石导致急性梗阻性化脓性胆管炎的重症患者，首次ERCP仅常规留置鼻胆管通畅引流或置入胆道塑料支架临时解决梗阻问题即可达到良好的治疗效果，择期再行胆总管结石取石术。但本例患者除存在急性胆管炎外，还合并急性胆源性胰腺炎，如仅仅置入鼻胆管缓解临床症状，拔除鼻胆管后，结石再次梗阻，急性胆管炎与急性胆源性胰腺炎可能随时再次发作；而作为良性疾病，也不宜置入永久性胆道支架，且支架本身也有梗阻的可能。选择一次性取净结石，综合评估考虑患者身体状况较差、又刚刚经历了心肺复苏及电除颤，日后允许再行ERCP取石可能性不大。正是由于胆胰内镜技术的发展，有了适应各种胆胰疾病患者的内镜手术方式，才使得此类患者能更快更好的恢复。导管内超声（IDUS ， Intraductal Ultrasonography）也使床旁无X线的胆胰内镜取石变为可能，避免了不能完全取净取石而导致的结石残留。另外，多学科协作MDT也让患者获得最佳治疗手段，最小手术风险和最快的康复。

能在无X线透视下成功完成这例ERCP取石，体现了我院多学科合作在治疗重症患者方面的超强能力，同时也体现了胆胰内镜外科在胆胰内镜领域丰富的诊疗经验和高超的技术水平。今后，将为更多胆胰疾病患者的健康保驾护航。（张立超 于廷廷 何红飞）