一、项目与人员信息

项目名称

项目来源

□ 国家级项目  □省部级项目  □厅局级项目  □其它  

项目负责人

科室

联系电话

电子邮箱

动物实验负责人

联系电话

参与动物实验操作人员

姓名

培训证书编号

职称/学历

联系电话

拟实验时间

          年    月    日 至      年     月       日

二、拟使用实验动物信息

动物来源

□ 采购

单位名称：                

□ 赠予

赠予单位：               

□ 国外引进

引进单位：               

动物质量合格证号：

品种

□ 大鼠

□ 小鼠

品系：

动物级别：

□SPF级

□无菌动物

品种

□ 豚鼠

□ 兔

□ 犬

□ 猪

□ 猴

□ 其它

品系：

动物级别：

□普通

□清洁级

□SPF级

数量（只）

雌（♀）        ；

雄（♂）        ；

月/周龄（M/W）

体重（kg/g）

三、研究项目信息

1.动物实验项目的目的、必要性、意义和主要实验内容

（注：①请明确实验设计与实验操作，包括动物数量、干预及分组方式、手术路径、麻醉镇痛措施及取材方法等；②涉及到药品请写明给药方式、药品名称、使用浓度、剂量和频次 ）

1.实验动物数量及分组：

详细分组情况：

每组数量：

2.详细实验操作（造模、手术等）：

3.麻醉药物及给予途径：

4.药物名称与计量：

5.给药方式：

□ 灌胃  □ 皮下注射  □ 腹腔注射  □ 肌内注射  □ 静脉注射  □ 皮内注射

□ 局部给药  □ 其他          

6.取材与方法：

7.饮食限制：□ 禁食  □限饲  □ 禁水  □ 限水  □ 其他

2.说明实验对动物可能造成的所有可预期的伤害，包括每个实验方案中可能产生副作用的细节以及采取的防控措施

预期实验会对动物造成的伤害：□肿瘤生长 □体重增加或减少 □疼痛 □损伤 □器官损伤或摘除 □过敏 □抑郁 □热刺激 □冷刺激 □高温环境 □高湿环境 □限制自由活动 □其它（请详细说明）：

防控措施（如麻醉镇痛等）：

3.仁慈终点或实验终结的指标

仁慈终点的选择：

实验终结标准：

4.安乐死方式：

（如涉及麻醉剂的使用请注明麻醉剂的名称及用量）

□CO₂窒息

□麻醉后放血

□麻醉后颈椎脱臼

□过量麻醉剂

□主动脉放血

□其他，请详细说明：

5.是否使用有毒（害）物质（感染、放射、化学毒、其他），请说明：

□是       □否，说明：

四、有关福利伦理审查的补充说明(若没有请填写无)

五、信息公开和保密要求：说明哪些信息需要保密，哪些信息可以公开。

六、对伦理审查委员有无回避要求(若没有请填写无)

声明：

1. 实验前我已熟知实验设计方案，了解所用实验动物的生物学特性，掌握实验操作技能，本着爱惜动物、善待动物的理念来进行动物实验，自觉遵守实验动物福利、伦理原则，随时接受委员会的监督与检查，如违反规定，自愿接受处罚。

2. 本人保证本申请表中所填内容真实、详尽和易懂。

3. 本项目具备确保安全的各项条件和措施，申请人愿承担因实验造成的全部后果。

声明人：项目负责人签（章）：

动物实验负责人签（章）：

科主任签（章）：

         年    月    日